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肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，是肛管齿状线以下至肛缘黏膜纵形全层裂开后形成的缺血性溃疡。好发于年轻人，以肛门疼痛为主要表现，严重的肛门疼痛可影响患者的生活质量。

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【资料图】

肛裂的分期

Ⅰ期肛裂：也称初发肛裂，即新鲜肛裂或早期肛裂，肛管皮肤表浅损伤，创口周围组织基本正常。 Ⅱ期肛裂：也称单纯肛裂，肛管已形成溃疡性裂口，无肛乳头肥大、前哨痔及皮下瘘管等。 Ⅲ期肛裂：即指陈旧性肛裂，裂口呈陈旧性溃疡，合并肛乳头肥大及前哨痔，或伴有皮下瘘管及肛隐窝炎症等。

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肛裂的临床表现

疼痛

疼痛是肛裂主要的症状，表现为典型的伴随排便而出现的周期性疼痛。

出血

肛裂的出血时有时无，主要由于粪便损伤创面所致，一般出血量不多，血色鲜红。

便秘

肛裂患者多伴有便秘，便秘既是肛裂的发病原因之一，又是肛裂的主要伴随症状。

瘙痒

肛裂创面常可继发感染，肛裂创面和皮下瘘的分泌物多为脓性，可刺激肛缘皮肤引起肛门湿疹和肛门瘙痒。

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肛裂的手术治疗

通常Ⅰ期肛裂大部分可以自愈，或者通过药物保守治疗即可痊愈。但是比较严重一些的肛裂，尤其是Ⅱ期、III期肛裂是很难自愈的，往往需要手术治疗。手术方法包括肛裂切除术、侧方内括约肌切开术、推移皮瓣肛门成形术等。肛裂切除术使用于慢性肛裂及伴发不同程度并发症的肛裂患者；侧方内括约肌切开术是目前手术治疗肛裂的首先方法，使用于括约肌高张力的肛裂，但对于存在括约肌损伤风险的患者不建议采用；推移皮瓣肛门成形术适用于肛门括约肌张力低或存在高失禁风险的患者。

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肛裂的内镜下治疗

病例一：

患者男，41岁，农民，因“目黄、身黄、小便黄半月”于2022年10月28日入院黔东南州传染病医院。 体温36.6℃，呼吸19次/分，心率100次/分，血压122/56mmHg，肝病面容、全身皮肤、巩膜黄染。 血常规：白细胞:13.64X10*9/L，血红蛋白96g/l,血小板207X10*9/L，总胆红素 370.70umol/L，直接胆红素 303.90umol/L，间接胆红素66.80umol/L，总胆汁酸328.09 umol/L，谷氨酸氨基转移酶 625 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶192.00U/L ；总蛋白 49.30g/L，白蛋白 27.80g/l；凝血酶原时间32.2 sec，国际标准化比值2.75，凝血酶时间28.2sec ，纤维蛋白原1.45g/L；乙肝表面抗原121.15IU/L，乙肝病毒e抗体 2.70IU/mL，乙肝核心抗体＞10.00 IU/mL；HBV-DNA：1.5E+04IU/ml；血清IV型胶原543.7ng/ml；血清透明胶质酸1294.38ng/ml； 心电图：心动过速，腹部CT提示肝硬化、脾大，少量腹水；胸部CT未见明显异常。

临床诊断：

1、慢加急性肝衰竭 C型 中期

乙型病毒性肝炎

2、肝硬化失代偿期

传染病医院予以非生物型人工肝：血浆置换（PE)+双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、恩替卡韦、熊去氧胆酸等治疗。

患者入院后第二天出现大便后肛门出血，血色鲜红，每天2-3次，每次量约20-50ml，便时伴有肛门疼痛。 2022年12月3日血常规：白细胞：4.48X10*9/L；血红蛋白40g/L,血小板52X10*9/L；总胆红素 133.74umol/L，直接胆红素122.64umol/L ,间接胆红素11.10umol/L ，总胆汁酸257.16umol/L，谷氨酸氨基转移酶25 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶33.2U/L ；总蛋白48.70g/L 偏低，白蛋白30.69g/l，凝血酶原时间23.9sec，国际标准化比值2.04 ，凝血酶时间30.9sec。 胃镜检查提示食管下段见3条曲张静脉，直径约3-5mm，十二指肠球部小弯侧和大弯侧见2个溃疡，表面清洁白苔覆盖，基底未见裸露血管； 结肠镜检查直肠、结肠、末段回肠未见异常，齿状线上缘可见3个肿大内痔（右前位、右后位、左中位），表面伴红色征，无血疱征，肛缘线处见放射状溃疡（5个），长约5-10mm，创口周围组织基本正常，内镜透明帽挤压可见裂口少量渗血，未见明显肛乳头增生及前哨痔。

补充诊断：

1、I期肛裂并出血，

2、内痔II度，

3、十二指肠球部溃疡A2期，

4、食管静脉曲张轻度，

5、重度贫血。

经感染科、肛肠外科、血液科、消化内科等会诊，考虑患者肝功能衰竭合并凝血功能障碍导致肛裂出血。肛肠外科因患者凝血功能未能纠正及重度贫血，暂不行外科手术治疗。患者若不能有效的控制出血，则进一步加重贫血和凝血功能障碍。我院内镜中心近年来有肛裂内镜下治疗的成功经验，经与患者及家属充分沟通，签署内镜下治疗知情同意书。

术前予以输注3个单位红细胞，于2022年12月3日予以患者行内镜下痔上直肠黏膜套扎术，通过内镜先端安装美国Cook公司套扎器，顺镜分别在右前位、右后位、左中位的肛直线上缘直肠黏膜套扎。

术后患者大便后有少量出血，较术前明显减少，3天后肛门出血停止。2023年1月5日复查，血常规：白细胞 :2.80X10*9/L；血红蛋白107g/L,血小板78X10*9/L；总胆红素 39.40umol/L，直接胆红素27.60umol/L ,间接胆红素11.80umol/L，谷氨酸氨基转移酶19 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶44.9U/L ；总蛋白65.10g/L 偏低，白蛋白34.70g/l，凝血酶原时间16.9sec，国际标准化比值1.44，凝血酶时间22.6sec。 复查肠镜：痔上直肠黏膜套扎处瘢痕形成，齿状线上缘内痔较前缩小，表面未见明显红色征及血疱征，肛管齿状线以下至肛缘黏膜光滑，未见线性溃疡。

病例二：

患者男，36岁，间断大便出血伴疼痛1年。于2023年3月30日行结肠镜检查，内镜检查发现齿状线上缘可见多个肿大内痔，表面伴红色征，未见明显血疱征，肛缘线后正中位见一个0.8x0.3cm大小溃疡性裂口，肛缘处见一个1.0x0.8cm大小纤维结缔组织外痔脱出。

内镜诊断：

1、III期肛裂，

2、内痔II度。

内镜下治疗：

1、肛裂及前哨痔套扎后缝线结扎术，

2、痔上直肠黏膜套扎术。

术后予以双氯芬酸钠栓一粒塞肛，患者感肛门轻微坠胀，无明显疼痛，肛门坐浴3天，每天2次。

术后5天肛裂处结扎组织逐步坏死脱落，1周后创面愈合。

病例三：

患者女，59岁，肛门肿物脱出伴间断肛门疼痛2年。于2023年4月3日行结肠镜检查，齿状线上缘见多个肿大内痔，表面伴红色征，无明显血疱征，肛缘线后正中位见一个陈旧性裂口，无出血，肛缘处见一个1.0x0.8cm大小纤维结缔组织外痔脱出，右后位肛周皮肤（距离肛缘约1cm）见一个0.3x0.3cm大小皮下瘘口形成。

内镜诊断：

1、III期肛裂，

2、内痔II度。

内镜下治疗：

1、肛裂及前哨痔套扎后缝线结扎术，

2、痔上直肠黏膜套扎术，

3、皮下瘘切开引流。

术后予以双氯芬酸钠栓一粒塞肛，患者感肛门轻微坠胀，无明显疼痛，肛门坐浴3天，每天2次。

术后5天肛裂处结扎组织逐步坏死脱落，1周后创面愈合；皮下瘘切开引流1周后创面愈合。

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肛裂内镜下治疗的思考

（1）肛垫移位应包括痔上直肠黏膜、肛柱区、肛梳区的整体下移，肛裂常合并内痔、外痔等，肛垫整体下移可能是肛裂的发病机制； （2）痔上黏膜套扎复位肛垫更加有效，痔上黏膜套扎可部分阻断直肠上动脉对内痔区的血供，肛垫复位可改善痔静脉的回流，进一步改善血管垫小动脉-小静脉吻合的异常扩张。 （3）肛管齿状线以下至肛缘的线性溃疡是肛裂的主要病理改变，肛门内括约肌的高张力或痉挛以及局部缺血是肛裂经久不愈的主要病理生理机制；肛垫复位可缓解肛门内括约肌痉挛，恢复裂口组织血运，促进溃疡的愈合。 （4）针对肛裂合并前哨痔，可将增生的前哨痔和裂口一并套扎，结扎组织坏死脱落形成新的瘢痕肉芽组织，达到治疗目的。 来源： EndoNews内镜新知 作者：黄秀江

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